第一章 总 则

第一条 为规范定点医药机构服务协议管理，提升基本医疗保险服务水平，根据有关规定，结合实际制定本暂行办法。

第二条 本办法所称的定点医药机构，是指与医疗保障部门签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医药服务的医疗机构、零售药店。

第三条 本市行政区域内依法取得执业资格或经营资格的医疗机构、零售药店，可按规定申请签订医保服务协议。

第四条 本暂行办法适用于全市基本医疗保险定点医药机构服务协议管理工作。

第五条 市医疗保障部门统一领导、组织、协调基本医疗保险定点医药机构服务协议管理工作，负责全市定点医药机构的评估认定及监督管理。

各县（区）医疗保障部门负责本行政区域内的基本医疗保险定点医药机构服务协议管理工作。具体包括：申请材料受理、初审；受市医疗保障部门委托，组织与定点医药机构签订服务协议；定点医药机构的日常检查和监督管理；定点医药机构信息变更备案等工作。

第六条 定点医药机构评估认定和医保服务协议管理应遵循“公平公开、择优选择；合理布局、供需平衡；鼓励竞争、优化服务；强化监管、动态管理”的原则，兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥基层卫生服务机构的作用，确保基本医疗保险用药和医疗服务质量。

第二章 申请受理

第七条 取得《医疗机构执业许可证》且具备下列条件的医疗机构（包括医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站、诊所等），可向本县（区）医疗保障部门提出定点申请：

（一）遵守国家有关医疗服务管理法律法规和标准，严格执行国家、省、市医疗服务和药品价格政策；

（二）正式运营3个月以上，近1年内未受到卫生健康、市场监管等行政部门的行政处罚；

（三）财务管理制度健全完善，建立了规范的药品和医用耗材进、销、存台账，并在营业场所显著位置公示医疗服务、药品耗材价格等相关信息；

（四）信息系统软硬件设施能够满足基本医疗保险管理需要；

（五）有健全完善的医疗服务和医保服务管理制度，明确院领导分管医保工作，设立了医保管理部门、配备有专（兼）职管理人员和必要的设施设备；

（六）法律法规政策要求的其他条件。

医疗机构分设机构、协作（合作）医疗机构应单独申请签订医保服务协议。

第八条 医疗机构申请定点时，填写《天水市基本医疗保险定点医疗机构申请表》（附件1），同时提交以下材料：

（一）有效期内的《医疗机构执业许可证（副本）》原件及复印件；

（二）县级及以上卫生健康行政部门确认的医疗机构等级证明、核定床位数、科室设置情况；执业医师（包括助理执业医师）、执业护士、执业药师等卫生技术员的资格证、注册证原件及复印件；经卫生健康行政部门批准购置的大型医疗仪器设备清单；

（三）执业场所产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件；

（四）临床使用药品、医用材料清单、进货渠道证明以及“进销存”电子台账的打印件，已开展医疗服务项目清单；

（五）一年内业务收支情况及相关运营指标（包括门诊诊疗人次、次均门诊费用、住院人数、住院人次、次均住院天数、次均住院费用、日均住院费用等）统计表，正式运营不满一年的提供全部运营时段的相关数据；

（六）评估需要的其他材料。

第九条 取得《药品经营许可证》和《营业执照》，且具备以下条件的零售药店，可向本县（区）医疗保障部门提出定点申请：

（一）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关规定，严格执行基本医疗保险相关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备；

（二）正常营业半年以上，近1年内未受到卫生健康、市场监管等行政部门的行政处罚；

（三）药品摆放规范、标识清楚、明码标价；

（四）能保证营业时间内至少有1名执业药师在岗；

（五）财务管理制度健全完善，账户设立规范，药品实行“进销存”管理并按要求制作“进销存”台账；

（六）法律法规政策要求的其他条件。

连锁经营的零售药店、药品经营企业或公司名下设立分支机构经营的，以经营门店为单位单独申请。

第十条 零售药店申请定点时，填写《天水市基本医疗保险定点零售药店申请表》（附件2），同时提交以下材料：

（一）有效期内的《药品经营许可证（副本）》和《营业执照（副本）》原件及复印件；

（二）药师及以上药学技术人员注册证（或资格证）、职称证明材料原件及复印件；

（三）营业场所产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件（营业场所使用权或租赁合同从递交申请资料之日起计算，剩余有效期限在三年以上）；

（四）经营药品、医用材料进货渠道的证明材料以及“进销存”电子台账的打印件；

（五）经营药品品种和价格清单；

（六）评估需要的其他材料。

第十一条 县（区）医疗保障部门应及时对医药机构的申报材料进行登记审核。材料齐全、符合要求的，及时受理，并书面告知医药机构；对材料不齐全或不符合要求的，一次性告知需补充的内容。

第十二条 同一法人（负责人）主体的医药机构有下列情形之一的，定点申请不予受理：

（一）受到卫生健康、市场监管等部门行政处罚未满1年的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申报定点医药机构，从查实之日起未满3年的；

（三）因严重违规被解除服务协议未满3年的；

（四）法律、法规、政策规定的其他情形。。

第三章 评估认定

第十三条 医药机构定点申请实行评估确认制度。医疗保障部门建立由医疗保险、医药卫生、法律及财务等专业人员组成的评审专家库，按一定比例随机抽取专家开展评估。评估采取书面评估和实地考察相结合的方式，公平、公正进行量化打分。

第十四条 评估应科学评价和准确定位医药机构的基础条件、服务能力和管理水平等情况，具体内容如下：

（一）遵守国家医药服务管理法律法规情况；

（二）医药机构所在地的医疗资源配置情况；

（三）管理制度建设情况；

（四）医护人员配备和内设机构设置情况；

（五）医药服务场所和医疗设备配置情况；

（六）药品和医用材料进、销、存管理情况；

（七）信息系统建设情况；

（八）医药服务价格执行情况；

（九）其他需要评估的内容。

第十五条 县（区）医疗保障部门对书面材料齐全、符合要求的医药机构，在受理申请后20个工作日内对申请事项完成初审，将符合条件的书面上报市医疗保障部门。市医疗保障部门自收到县（区）书面报告30个工作日内，组成不少于3人的工作小组对申请事项进行综合评估，并及时将评估认定意见反馈相关医药机构。定点评估完成时限原则上不超过3个月。

第十六条 经综合评估符合条件的医药机构，由市医疗保障部门纳入拟新增定点医药机构名单并发文确认，县（区）医疗保障部门按名单组织签订医保服务协议。医保服务协议签订后，凭市医疗保障部门确认文件及医保服务协议，开通定点医疗机构结算系统，发放定点零售药店医保刷卡POS机。

第四章 协议管理

第十七条 全市定点医药机构服务协议文本由市医疗保障部门统一制定。服务协议应明确协议双方的职责、权利和义务。具体内容除包括服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、费用结算、违约处理等基本内容外，可针对不同类型医药机构的特殊性，根据医疗保险政策和管理的需要补充完善其它必要内容。

第十八条 服务协议签订前，医疗保障部门应按照“公平、公正、公开”的原则与拟纳入协议管理的医药机构进行协商。双方达成一致意见的，签订服务协议；无法达成一致意见的，不签订服务协议。评估认定结果仅供当次签订协议时使用。

第十九条 定点医药机构服务协议期限由市医疗保障部门确定，原则上为1年。协议期满前两个月，市医疗保障部门组织对医药机构服务协议执行情况进行考核，按考核结果确定是否续签协议。协议期满，因其他原因未签订新协议的，原协议继续有效（医疗保障部门按照日常监督管理情况和考核结果决定不续签协议的除外）。

第二十条 定点医药机构单位名称、银行账户等发生变更的，应及时向县（区）医疗保障部门备案，县（区）医疗保障部门应及时将备案情况报市医疗保障部门；法定代表人、执（营）业地点、执（营）业范围等发生变更，影响医保服务协议执行的，须重新申请签订医药服务协议。

第五章 监督管理

第二十一条 医疗保障部门应加强对定点医药机构的宣传、教育、培训，提供政策咨询，督促定点医药机构遵守协议条款、加强内部管理，为参保人员提供优质的医保服务。

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