第一章 总 则

第一条 为进一步规范城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病（以下简称门诊慢特病）管理服务，保障门诊慢特病参保患者基本医疗需求，根据《天水市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》（天政办发﹝2019﹞62号）精神，结合实际制定本办法。

第二条 本办法所称门诊慢特病，是指参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）的参保人员，患需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的的疾病，按本办法纳入统筹基金补助的病种。

第三条 门诊慢特病实行参保地属地管理，由县（区）医疗保障部门组织实施，负责本辖区门诊慢特病的审核认定、业务经办、费用核算等工作。二级及以上定点医疗机构负责门诊慢特病确诊。乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责门诊慢特病申报受理和初审上报。

第二章 病种分类

第四条 城乡居民医保纳入门诊慢特病报销范围的疾病共分四大类50种。

Ⅰ类（9种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，脑瘫，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗，耐药性肺结核；

Ⅱ类（14种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，心脑血管介入（搭桥）治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死，分裂情感性障碍，双向情感障碍；

Ⅲ类（20种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症，艾滋病（机会性感染），偏执型精神病，癫痫及癫痫所致精神障碍，精神发育迟滞伴发精神障碍；

Ⅳ类（7种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核。

第三章 申报认定程序

第五条 凡参加我市城乡居民医保的参保人员，所患疾病在本办法第四条规定的病种范围内且符合认定标准的，可按规定申报门诊慢特病，最多限报2个病种。

第六条 符合病种申报条件的参保人员，在户籍所在地乡镇卫生院、社区卫生服务中心申报门诊慢特病病种。申报时提交以下材料：（1）申报人社会保障卡和身份证复印件；（2）申报人近三年内二级（及以上）定点医疗机构副主任（及以上）医师出具的诊断证明，与申报病种相关的检查报告单（住院治疗的需提供住院病历首页）；（3）近期2寸免冠彩色照片三张。同时，填写《天水市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病申报认定表》（附件1），一式三份。

第七条 乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责对门诊慢特病患者提交的材料进行初审。对资料齐全、符合办理条件的，填写《天水市城乡居民门诊慢性特殊疾病人员汇总表》（附件2），连同申报材料在10个工作日内报县（区）医疗保障部门认定。

县（区）医疗保障部门应成立门诊慢特病认定专家组或委托辖区内二级及以上定点医疗机构成立门诊慢特病认定专家组，在10个工作日内进行认定，诊断指征明确或治疗需求紧急的可简化程序及时认定。符合条件的，对《天水市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病申报认定表》（附件1）一式三份确认盖章，并将申报人门诊慢特病相关信息在医保信息系统中维护标注。

初审、认定结果及《天水市城乡居民基本医保门诊慢性特殊疾病申报认定表》由乡镇卫生院或社区卫生服务中心及时反馈申报人，初审、认定、反馈工作应在30个工作日内全部完成。

第八条 参保人员自门诊慢特病病种认定后的次日(以认定表确认的日期为准）起纳入城乡居民医保门诊慢特病补助范围（经认定纳入门诊慢特病管理的参保人员以下简称门诊慢特病患者），有效期限为两年。超过认定有效期、有效期内需要更换治疗方案以及病种发生变化的，需重新申报认定。

第九条 门诊慢特病患者断保或由城乡居民医保转为职工基本医保的，城乡居民门诊慢特病待遇终止。重新参加城乡居民医保后，须按申报程序重新申请认定。

第十条 门诊慢特病患者在市域内跨县（区）转移城乡居民医保关系，其门诊慢特病资格随同转移，并在转入地备案后继续享受待遇。市域外转移接续基本医保关系的，其原门诊慢特病资格须重新申请认定。

第四章 就医购药管理

第十一条 门诊慢特病患者应根据本人情况，持社会保障卡选择参保地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心或市域内二级及以上定点医疗机构就医购药。在一个自然年度内只能选定一家定点医疗机构治疗结算。定点医疗机构应核实患者身份，发现身份不符时，应拒绝提供门诊慢特病诊疗服务。

第十二条 门诊慢特病患者确因病情需要，市域内定点医疗机构无相应治疗技术或药品、需到药店或市域外医疗机构购药就诊的，须经参保地县（区）医疗保障部门备案，符合认定治疗计划的政策范围内费用（含门诊治疗费用、外购药品费用）按规定报销，未经备案的不予报销。

第十三条 定点医疗机构要严格按照门诊慢特病病种的临床指征，因病施治、合理用药、严格控制医疗费用，不得开具与该病种治疗无关的药品处方，原则上单次开药量不超过3个月的使用量。门诊慢特病药品费用不计入医疗机构普通门诊次均费用统计范围。

第十四条 办理了异地务工（居住）备案手续的门诊慢特病患者，在工作（居住）地定点医疗机构就近就诊购药，到参保地医疗保障部门报销相关费用。

第十五条 门诊慢特病患者不得将本人社会保障卡转借他人使用。对转借他人使用的，一经发现，追回违规费用，并取消其门诊慢特病待遇。

第五章 待遇与结算

第十六条 门诊慢特病药品和诊疗服务项目使用范围，按照《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目》执行。

第十七条 门诊慢特病报销不设起付线，政策范围内费用按70%的比例报销。其中严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、双向情感障碍、偏执型精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6类）、肺结核（耐药性肺结核和普通肺结核等2类）报销比例提高10%，政策范围内费用按80%报销。

第十八条 门诊慢特病报销设置年度最高支付限额，所有病种超过年度最高支付限额的部分，医保基金不予支付。Ⅰ类尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）患者每人年度累计最高支付限额为60000元，其他Ⅰ类疾病每人年度累计最高支付限额为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童（18岁及以下儿童）每人年度累计最高支付限额为14000元，其他Ⅱ类疾病每人年度累计最高支付限额为10000元；Ⅲ类疾病每人年度累计最高支付限额为3000元；Ⅳ类疾病每人年度累计最高支付限额为2000元。

第十九条 门诊慢特病患者经审核认定享受2个门诊慢特病病种待遇的，2个病种均纳入门诊慢特病报销范围，但2个病种年度累计报销封顶线按其中年度累计最高支付限额最高的病种执行。

第二十条 门诊慢特病患者使用谈判药品，按照国家、省、市相关政策执行，实行单独结算，不计入门诊慢特病的年度最高支付限额。

第二十一条 门诊慢特病患者在市域内选定的定点医疗机构诊治认定的门诊慢特病病种所发生的医疗费用，由定点医疗机构按报销政策与参保患者直接结算（按本办法规定由医疗保障部门结算的除外），参保患者只缴纳应由个人承担的部分。

第二十二条 定点医疗机构应每月将上月门诊慢特病患者医疗费用相关报销资料报送县（区）医疗保障部门。县（区）医疗保障部门对医疗费用核算后，汇总上报市医疗保障部门按城乡居民基金管理相关规定进行结算拨付。

第二十三条 经审核备案的药店购药及异地就诊门诊慢特病患者，医疗费用由个人先行垫付，凭门诊收费专用票据、费用清单、处方和社会保障卡到参保地县（区）医疗保障部门进行审核报销。

第二十四条 门诊慢特病患者发生的下列门诊医疗费用统筹基金不予支付：

（一）使用目录外药品、诊疗项目的医疗费用；

（二）超出病种限额标准的医疗费用；

（三）认定治疗计划以外的医疗费用；

（四）在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（五）未经审核备案，在药店购药和异地就诊发生的医疗费用；

（六）按城乡居民医保规定不予支付的其他医疗费用。

第六章 监督与管理

第二十五条 县（区）医疗保障部门应加强对门诊慢特病患者就医行为的监管。对存在重复申报、串换病种申报、伪造病历等违法违规行为的参保人员，一经查实，取消待遇享受资格，三年内不得申报门诊慢特病认定，并追回已享受的补助资金。构成犯罪的，移送司法机关处理。

第二十六条&nb